A SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO - PARTE II - TERAPÊUTICA

 

Que medidas terapêuticas devem ser tomadas?

 

Existem medidas gerais que deverão ser implementadas:

 

• ​A primeira medida é aceitar readaptar o estilo de vida às novas necessidades. Certos hábitos contribuem para a instalação da roncopatia e da apneia do sono.

• Adoptar uma dieta saudável. Os obesos devem perder peso. Pode se necessária a intervenção de um endocrinologista, de um nutricionista ou de um psicólogo.

• Fazer do jantar uma refeição ligeira. Terminar a refeição mantendo a vontade de continuar a comer.

• ​Evicção do álcool.

• Evitar bebidas com cafeína pelo menos 6 horas antes de se deitar.

• Abstinência do consumo de tabaco que agrava o colapso das vias aéreas.

• Evitar medicamentos com efeitos centrais como os antialérgicos ou os anti-histamínicos.

• Proibição do uso de sedativos que agravam a obstrução.

• Controlo de uma eventual depressão (conhecem-se antidepressivos eficazes).

• Manutenção das fossas nasais desobstruídas (vasoconstritores nasais em doses moderadas).

• Exercício físico controlado e progressivo. O cansaço provocado por exercícios físicos mal adaptados à situação pode agravar o quadro.

• Dormir em decúbito lateral (de lado). Evitar dormir em decúbito dorsal (barriga para cima) horizontal elevando ligeiramente a cabeceira. A postura supina (barriga para cima) facilita a queda da língua contra a parede posterior da orofaringe pela acção da gravidade.

• Costurar bolsos a meio das costas do casaco de pijama ou de qualquer camisola interior e colocar aí dentro duas ou três bolas de tênis que evitarão que se vire de barriga para cima.

 

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TRATAMENTOS ESPECÍFICOS

 

Utilização de Dispositivos Intraorais

 

São de dois tipos. Uns destinam-se a avançar a língua e raramente são usados. Os outros são “placas oclusais” de reposionamento mandibulares, de acrílico, confeccionadas sob a orientação de um dentista. Colocam-se ao deitar tendo em vista provocar o avanço forçado da mandíbula. Este movimento de avanço é limitado pelas articulações têmporo-mandibulares.

 

Estas placas acrílicas provocam inicialmente salivação excessiva e, mais tarde, após a adaptação biológica, secura da boca. Os doentes queixam-se de desconforto, desadaptação do dispositivo durante a noite, dificuldade em reter o aparelho na boca e tensão dolorosa sobre as articulações têmporo-mandibulares. Indivíduos com doença periodontal grave, que têm poucos dentes ou usam próteses extensas, principalmente dentaduras ou próteses removíveis, nomeadamente os que usam prótese total inferior removível podem ter dificuldade ou ser completamente impossível reter o aparelho na boca.

 

Estes dispositivos são utilizados em doentes com roncopatia simples e SAOS moderada. A sua eficácia é muito questionada. A falta de padronização dos diversos aparelhos dentários e de retenção lingual e a falta de controlo com polissonografia pré e pós-tratamento tornam os resultados de difícil interpretação.

 

O recurso aos Aparelhos de Pressão Positiva (CPAP) - Nasal

 

São ventiladores (injectores) de ar comprimido de pressão positiva contínua, portáteis, auto-ajustáveis nalguns modelos, que melhoram a oxigenação pulmonar por aumento da pressão intraluminal, diminuindo o colapso das vias aéreas superiores.

 

O doente dorme com a máscara de conecção adaptada sobre o nariz sendo o ar impelido pelo compressor através das narinas numa determinada pressão. Esta pressão age como um dilatador pneumático abrindo passivamente a via aérea para evitar os episódios obstrutivos.

 

Normalmente, a pressão da via aérea varia entre 7 e 15 cmH2O sendo determinada a pressão de ajuste do aparelho, necessária para cada paciente, quando se realiza a polissonografia.

 

Outro modelo de aparelho é o BIPAP ("bilevel positive airway pression") que adapta um nível diferente de pressão positiva na inspiração e na expiração, e o Auto-CPAP que ajusta automaticamente o nível de pressão durante o sono.

 

Estes dispositivos estão indicados nos doentes com SAOS moderada a grave, nos insucessos terapêuticos ou nos doentes com contra-indicação cirúrgica devida a outros problemas médicos.

 

A prescrição do CPAP (abreviatura de “continuous positive airway pressure”) pressupõe um estudo poligráfico do sono prévio e a inexistência de obstáculos intranasais à progressão do ar forçado.

 

Actualmente fazem parte da rotina de tratamento da apneia. A sua utilização melhora muito, a curto prazo, a sintomatologia dos doentes ao proporcionar um sono repousado e continuado, tornando, por isso, muitos doentes dependentes do dispositivo. Contudo, a longo prazo, a sua eficácia baixa para os 70%.

 

São aparelhos caros, por vezes ruidosos, muitas vezes de difícil adaptação, que provocam alterações da mucosa nasofaríngea (secura e epistaxis), o que leva a que o índice de aderência a longo prazo seja de 65% a 75% dos doentes.

 

CIRURGIA

 

A maioria dos procedimentos cirúrgicos visam principalmente atenuar ou erradicar o ronco, mas não eliminam a apneia.

 

Só se deve recorrer à cirurgia após se terem esgotado todos os recursos de tratamento clínico da situação.

 

Passada a euforia inicial, existe actualmente muita apreensão relativamente à eficácia dos tratamentos cirúrgicos da área ORL decorridos que estão os anos suficientes para que os resultados dos métodos utilizados possam ser avaliados. Presentemente, pouca ou nenhuma melhoria a cirurgia ORL proporciona sobre a apneia.

 

Apesar de vários procedimentos serem usados tendo por objectivo aumentar o diâmetro interno da via aérea nenhum é totalmente eficaz e isento de riscos. Muitas vezes, técnicas cirúrgicas combinadas são necessárias, em um ou mais tempos cirúrgicos, pois a maioria dos doentes tem obstrução em mais de uma região.

 

Em média, apenas 5% dos pacientes adultos roncadores simples têm indicação cirúrgica.

 

As intervenções mais comuns incluem a remoção de adenóides e amígdalas, pólipos nasais, cornetos hipertrofiados e a correção de deformidades do septo. Os doentes jovens beneficiam mais destes procedimentos cirúrgicos do que os mais velhos.

 

Contudo, quando se ponderam os comportamentos clínicos e cirúrgicos que actualmente se praticam, verificamos o quanto muito ainda se necessita desvendar, para que se alcancem métodos de tratamento com resultados verdadeiramente eficazes a médio e a longo prazo.

 

Sempre que haja indicação para procedimento cirúrgico, deverá fazer-se previamente um estudo poligráfico do sono. A finalidade deste é detectar uma possível apneia, antes que a cirurgia faça desaparecer o principal sintoma “marcador” do SAOS que é o ressonar.

 

A cirurgia eleita depende da idade do doente, do local anatómico e do grau de obstrução da via aérea.

 

Na maioria dos doentes com SAOS encontramos uma hipertrofia da úvula (campainha) e das amígdalas, um aumento relativo do volume da língua e um espessamento das paredes faríngeas por deposição de gordura.

 

A vibração traumatizante das estruturas da faringe, causa da roncopatia, provoca edema dessas mesmas áreas favorecendo a obstrução.

 

A obstrução nasal, por si, pode contribuir para o desencadear de apneias por favorecer o colapso faríngeo durante a inspiração (efeito Venturi).

 

Uma mandíbula recuada relativamente à base do crânio diminuirá também o espaço aéreo disponível favorecendo o colapso.

 

Existem diferentes tratamentos para a roncopatia e todos são variados e controversos. De todos os procedimentos disponíveis nenhum é amplamente aceite como sendo o melhor.

 

A “roncoplastia” é uma técnica não cirúrgica, sob anestesia local tópica, com o doente sentado, que recorre a um produto esclerosante, usado no tratamento das varicosidades, injectado directamente na submucosa do palato mole para induzir a sua inflamação e fibrose cicatricial e assim produzir o seu endurecimento e reduzir desta forma a vibração das estruturas responsáveis pela produção do ronco, com sucesso inicial, questionável, de 92% na eliminação ou redução do ronco ao fim de 6 semanas e manutenção da melhoria durante cerca de 20 meses.

 

O aumento de volume palatino, após a infiltração, potencia o ronco, que piorará durante 5 a 10 dias, período durante o qual poderão ocorrer alterações da voz e dificuldade em deglutir e como complicações, hemorragias, reacção ao esclerosante, ulceração e insensibilidade do palato.

 

Contudo, a maioria das técnicas envolve métodos cirúrgicos incisionais do palato mole e por vezes das amígdalas quer utilizando instrumental cirúrgico convencional, laser ou diatermia eléctrica. Todos estes processos são razoavelmente dolorosos e sabe-se que a sua efectividade a longo-prazo cai de 75-100% para 45-75%. Não se trata de uma cura da roncopatia, mas do controlo temporário do ronco.

 

Cirurgia otorrinolaringológica

 

• Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)

 

A primeira intervenção cirúrgica desenvolvida para a síndrome foi a uvulopalatofaringoplastia (UPFP), também conhecida como uvulopalatoplastia, introduzida por Ikematsu no Japão em 1964 e sistematizada por Fujita nos USA em 1981. Quando realizada isoladamente, leva à melhoria em 87% dos casos, considerando-se como critério de melhoria a redução de 50% do número de apneias e hipopneias.

 

A uvulopalatofaringoplastia, realiza-se sob anestesia geral, tem por objetivo a ampliação do diâmetro faringe, e está indicada quando houver excesso de tecido mole redundante no palato, úvula, pilares anteriores, podendo associar-se à exérese das amígdalas palatinas quando hipertrofiadas.

 

O resultado depende da idade, sexo, peso do indivíduo, características do ronco e dos episódios apneicos, aspecto faríngeo - hipertrofia adeno-amigdalina, úvula alongada, palato flácido e rebaixado, pregas faríngeas redundantes na parede posterior, tumefacções ou quistos, e epiglote de grandes dimensões.

 

O prognóstico depende ainda dos resultados da avaliação pela escala de Epworth e Stanford, pela manobra de Muller, que consiste na visualização da simulação do ronco na orofaringe e hipofaringe através do nasofibroscópio flexível e que proporciona informações quanto à dinâmica e o local de obstrução, e do resultado da polissonografia.

 

Ás vezes é necessário mais de um tempo cirúrgico, pois é difícil precisar quanto remover de tecido redundante para se obter um bom resultado.

 

As melhores indicações desta operação são os pacientes que apresentam obstrução retropalatina. De qualquer forma, todos eles sempre têm alguma melhoria, sendo factores de melhor prognóstico a existência simultânea de hipertrofia adenoamigdaliana ou de anomalia obstrutiva intranasal com indicação cirúrgica.

 

Observa-se pior prognóstico quando existe obesidade, ronco e SAOS antigos, obstrução hipofaríngea e doenças neuro-musculares concomitantes.

 

Devem ser utilizadas técnicas complementares quando for necessário corrigir lesões que ocupam espaço na via aérea superior, como septoplastia, turbinectomia, turbinoplastia, adenoidectomia, amigdalectomia, exérese de quistos faríngeos e epiglotectomia parcial.

 

A eficiência do resultado cirúrgico é avaliada através da polissonografia, que é realizada antes e após a intervenção. Verifica-se que a operação UPFP, pode, a longo prazo, perder os bons resultados iniciais.

 

Como complicação pós-operatória pode surgir uma hemorragia, deiscência e infecção da sutura, regurgitação nasal, insuficiência velofaríngea temporária ou permanente, voz nasalada ou mudança de voz, estenose nasofaríngea e sensação de corpo estranho na garganta.

 

À uvulopalatofaringoplastia pode associar-se uma ressecção limitada da base da língua (uvulopalatofaringoglossoplastia).

 

• Glossectomia Mediana a Laser

 

A ressecção parcial na metade posterior da língua, da sua porção mediana, cria um espaço aéreo retrolingual mais amplo.

 

Este procedimento usa-se muitas vezes com complemento da UPFP em segundo tempo.

 

As complicações pós-operatórias incluem sangramento do leito cirúrgico, odinofagia e disfagia com melhoria progressiva no decorrer de 2-3 semanas.

 

• Uvulopalatoplastia a Laser (LAUP)

 

Este procedimento, usado em adultos acima dos 16 anos de idade, foi descrito por Kamami em França, em 1990, e indicada no alívio da roncopatia simples. A uvulopalatoplastia com recurso ao laser de COB2B é uma técnica muito utilizada por ser realizada sob anestesia local, em regime ambulatório, com o doente sentado numa cadeira de exame, e possibilitando a repetição do procedimento.

 

O laser, podendo atingir uma temperatura de 900º PC, produz vaporização da água dos tecidos pela sua acção térmica, destruição das células, desnaturação das proteínas e a coagulação de vasos até 0,5 mm de calibre, obtendo-se um mínimo sangramento operatório.

 

Neste tipo de procedimento executa-se uma incisão vertical de cada lado da úvula e duas incisões horizontais unindo as verticais. Excisa-se a úvula e vaporiza-se uma faixa de tecidos adjacentes do palato mole. Não se removem as amígdalas nem os tecidos das paredes laterais da faringe.

 

A cicatrização endurece e retrai gradualmente a zona vaporizada dando-lhe o aspecto de “cortina de teatro". Este efeito, para além aumentar o espaço aéreo, previne a vibração causadora do ronco.

 

Não beneficiam com o procedimento os doentes portadores de apneia moderada ou grave e de alterações de origem central.

 

Cada sessão tem a duração de cerca de 30 minutos. Podem ser necessárias de três a cinco sessões de tratamento espaçadas quatro a seis semanas dependendo da gravidade da roncopatia.

 

A redução do ronco é geralmente imediata, sendo a melhoria muito marcada após a segunda sessão. Em 85% dos doentes ocorre uma erradicação do ronco sendo a sua intensidade reduzida nos restantes.

 

As sessões provocam uma dor de garganta moderada durante cerca de 10 dias mas não afectam a capacidade de falar, ingerir alimentos ou retomar a actividade profissional. Pode ocorrer alteração temporária do timbre da voz.

 

• Uvulopalatoplastia com Radiofrequência (RAUP)

 

A uvulopalatoplastia assistida por radiofrequência (RAUP) é similar à uvulopalatoplastia assistida por laser (LAUP). Naquele caso o dispositivo usa a radiofrequência como fonte de energia.

 

Este procedimento designa-se nalguns meios de somnoplastia.

 

Os resultados são sobreponíveis aos da LAUP.

 

• Traqueotomia

 

A UtraqueotomiaU definitiva é o único procedimento ORL que garante resultado positivo permanente, gerando, porém, problemas sociais, psicológicos e físicos, estando somente indicada em casos extremos, de risco de vida, associados a doença cardiovascular grave.

 

Produz-se cirurgicamente um orifício na traqueia cervical através do qual se passa uma cânula apropriada. Esta é encerrada enquanto o doente se mantém acordado, o que lhe permite respirar e falar normalmente. É aberta para dormir, permitindo a entrada do ar directamente para os pulmões, evitando a zona de obstrução.

 

Cirurgia Maxilofacial

 

A constatação da falência, a curto prazo, da maioria dos procedimentos cirúrgicos destinados a tratar a apneia obstrutiva do sono levou à valorização dos procedimentos cirúrgicos que visam aumentar o espaço retro e supra lingual da via aérea superior por redefinição da posição espacial dos maxilares e modificar o tónus da musculatura peribucal.

 

A existência de uma deficiência no crescimento dos maxilares nem sempre implica uma anomalia aparente.

 

As anomalias relacionadas com a apneia obstrutiva do sono são aquelas em que existe desenvolvimento deficitário dos ossos da face, com posicionamento recuado da mandíbula, do maxilar ou do mento (as 3 unidades cirúrgicas da face) em relação à base do crânio que é a estrutura que serve de referência posicional por ser inalterável (excepto nas anomalias craniofaciais).

 

O recuo mandibular ou do mento, muitas vezes confundido entre si, é a anomalia mais frequentemente identificada com contribuindo para a génese da apneia do sono.

 

Contudo, o facto da mandíbula se encontrar avançada em relação ao maxilar (a designada relação de classe III esquelética) não significa que a mandíbula esteja realmente numa posição avançada em relação à referência craniana. Pode até estar recuada. No entanto, o recuo maxilar, raramente é relacionado com a SAOS o que revela que o diagnóstico necessita ser formulado por especialistas nesta matéria.

 

Existem frequentemente situações de apneia grave em que apesar do maxilar e a mandíbula se encontrarem em posição normal é necessário recorrer ao seu avanço simultâneo de ambos.

 

Actualmente sempre que se torna necessário recorrer a cirurgia dos maxilares para tratar a SAOS o procedimento deve ser bimaxilar, independentemente do facto da avaliação clínica e cefalométrica revelar que um deles se encontrar em posição considerada normal.

 

Pretende-se desta maneira reposicionar as estruturas ósseas basais e romper as adaptações miofuncionais inerentes às discrepâncias existentes, aumentando o espaço aéreo posterior e promovendo uma nova readaptação neuromuscular.

 

O avanço maxilar altera a posição e a dinâmica dos músculos que com ele se relacionam.

 

A alteração posicional da mandíbula e do mento, muitas vezes simultânea, modifica, também, a tensão e direcção das estruturas que com estas estruturas se relacionam, nomeadamente a pele e tecido subcutâneo e os músculos que nelas se inserem, causando alteração da posição do osso hióide e da língua, em repouso, na deglutição e na articulação das palavras.

 

Estas alterações dos tecidos moles tendem a estabilizar num período de 4 a 6 meses, dependendo do tipo de cirurgia efectuado, mais ou menos abrangente.

 

A cirurgia isolada de avanço do mento é aquela em que, aparentemente, se dão maiores alterações musculares e, paradoxalmente, a que apresenta resultados mais pobres, fruto da readaptação tissular pós-operatória.

 

• Técnicas isoladas

 

Osteoplastia Mentoniana Anterior em Janela (OMA)  e Osteotomia Mentoniana Anterior com Avanço do Hióide (OMAH)

 

Nas obstruções ao nível da hipofaringe, usam-se técnicas de avanço da base da língua, através da osteotomia mentoniana em janela com avanço do músculo genioglosso e miotomia do hióide com hióide-tiropexia (suspensão do osso hióide).

 

Realiza-se na sínfise mentoniana, na periferia das apófises geni, uma osteotomia transfixiva bicortical com forma rectangular. Separa-se e avança-se o retalho osteomuscular, assim produzido, de forma a sobrepor a cortical interna à cortical externa da janela. Esta técnica permite o avanço da base da língua por estiramento dos músculos que se inserem nas apófises geni.

 

À cirurgia descrita anteriormente pode associar-se a miotomia com avanço do osso hióide. O hióide pode ser estabilizado no sentido anterosuperior, sendo traccionado em direcção ao mento, ou em sentido anteroinferior fixado à frente da cartilagem tiróide. Ambas as técnicas cirúrgicas não alteram a oclusão dentária dos doentes.

 

Estes procedimentos, juntamente com a UPFP, constituem a fase 1 do protocolo cirúrgico do Centro de Distúrbios do Sono da Universidade de Stanford nos EUA. De início os resultados eram muito encorajadores, com uma melhoria de cerca de 77% ao completar a primeira fase mas, a médio prazo, verificou-se a falência dos mesmos.

 

Assim, se o resultado obtido nesta fase I não for compensador, indica-se a fase II, que consiste no avanço maxilar e mandibular com melhoria em cerca de 90% ao completar a segunda fase e com manutenção dos resultados acima dos 70% ao fim de 5 anos.

 

• Técnicas associadas

 

Avanço Rotacional Maxilo-Mandibular (ARMM)

 

Estes procedimentos são muito complexos e sofisticados requerendo alta diferenciação e treino para os executar. São um campo onde se cometem muitos erros de avaliação diagnóstica e se provoca iatrogenia, inerente a estratégias mal escolhidas e a cirurgia mal executada. É preocupante pensar que as sequelas cirúrgicas se podem sobrepor aos problemas pré-existentes e que levaram à cirurgia.  

 

Falamos de intervenções que, “nas melhores mãos”, requerem 2 a 3 horas de execução, sob anestesia geral, com 1 a 2 dias de internamento e absentismo do trabalho de 2 semanas.

 

O maxilar superior e a mandíbula são avançadas na mesma intervenção, tendo em vista a melhoria da via aérea e a manutenção ou a melhoria da estética facial e da oclusão dentária.

 

No maxilar o avanço consegue-se recorrendo à separação do maxilar das estruturas naso-sinusais e da base do crânio através de uma osteotomia de tipo LeFort I. Esta separação permite a recolocação tridimensional do maxilar consoante as necessidades previamente planeadas.

 

A mandíbula é avançada procedendo a osteotomias sagitais dos ramos ascendentes (versões modernas).

A porção posterior do corpo, do ângulo e de parte do ramo ascendente da mandíbula ao serem separados, sagitalmente, permitem que se mantenha o contacto ósseo promotor da futura restauração óssea da zona operada, descartando a necessidade de enxertos ósseos.

 

A osteoplastia mandibular proporciona uma anteriorização da base da língua mais acentuada do que a técnica da janela mentoniana.

 

Se o doente necessitar de associar estes procedimentos à uvulopalatofaringoplastia prévia, deverá esperar pelo menos 6 a 8 semanas para permitir a retracção do palato.

 

Considera-se como melhoria a redução de 50% do índice de apneias / hipopneias.

 

É conhecido o estudo efectuado por Riley e colaboradores num grupo de  306 doentes com SAOS estadiada, tratados em duas etapas.

 

Na primeira intervenção cirúrgica, os doentes do Tipo I foram tratados com UPFP. Os do Tipo II com UPFP e OMAH. Os do Tipo III com OMAH.

 

No período de 6 meses após a cirurgia, foi realizada polissonografia para avaliar o resultado cirúrgico, usando como padrão de análise o valor do IAH (valor menor que 20 ou redução de pelo menos 50% do valor pré-operatório) e o valor mínimo de dessaturação de oxigénio.

 

Depois da UPFP, 20% dos pacientes com SAOS Tipo I não tiveram resultado satisfatório. Os do Tipo II, tratados com UPFP e OMAH, tiveram 42,9% de falha no tratamento. Os do Tipo III tratados com OMAH tiveram resultados insatisfatórios em 33,3% dos casos.

 

Na segunda intervenção cirúrgica, todos estes pacientes com resultados insatisfatórios foram submetidos a avanço maxilo-mandibular (OMM) e, 9 meses após a cirurgia, nova polissonografia foi realizada. Após este segundo estágio de tratamento, 98,8% dos pacientes tiveram sucesso na cirurgia.

 

Pergunte a si mesmo:

 

- Durmo bem?

- Ressono?

- Acordo repentinamente com a sensação de engasgamento ou de sufoco?

- Levanto-me com frequência para urinar?

- Tenho problemas sexuais?

- Acordo com a boca seca?

- E dor de cabeça?

- E sensação de fadiga?

- Recebo reclamações do meu cônjuge pelo ruído?

- O meu cônjuge afirma, com preocupação, que eu paro de respirar enquanto durmo?

- Queixa-se também da minha agitação nocturna?

- E do meu mau humor ao despertar?

- E da minha falta de concentração quando a conduzo no nosso carro?

- O meu cônjuge dorme num quarto separado?

- Adormeço em qualquer lado e em qualquer circunstância?

- No emprego afirmam que eu adormeço?

- Sinto irritação permanente?

- Estou gordo?

- Como muito à noite?

- Bebo e fumo antes de deitar?

- Tomo medicamentos para dormir?

- Já me tornei "piada" para os amigos?

- Em viagens não posso dormir com os amigos?

 

Depois, pense se não necessitará de ajuda especializada…

 

De outra forma a sua vida futura perderá progressivamente, muitas vezes sem mesmo você se dar conta, a qualidade que já teve.

 

O que não deve esquecer sobre a Apneia do Sono

 

Causa transtornos metabólicos que podem matar.

Afecta homens e mulheres.

Piora com a idade.

Piora com o aumento de peso.

Piora com o consumo de álcool, tabaco e “medicamentos para dormir”.

Causa sonolência e sensação de fadiga durante o dia.

Causa irritabilidade e mau humor.

Aumenta risco de acidentes de viação.

Pode-se tratar.