EL SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO - PARTE II - TERAPÉUTICA

 

¿Qué medidas terapéuticas se deben tomar?

 

Ellos existenmedidas generalesque se debe implementar:

 

• ​ El primer paso es aceptar para readaptar el estilo de vida a las nuevas necesidades. Ciertos hábitos contribuyen a la aparición de ronquidos y apnea del sueño.

• Adopta una dieta saludable. Las personas obesas deben perder peso. Puede ser necesaria la intervención de un endocrinólogo, nutricionista o psicólogo.

• Haz de la cena una comida ligera. Finaliza la comida manteniendo las ganas de seguir comiendo.

• ​ Evitar el alcohol.

• Evite las bebidas con cafeína al menos 6 horas antes de acostarse.

• Abstinencia del consumo de tabaco que exacerba el colapso de las vías respiratorias.

• Evitar fármacos con efectos centrales como los antialérgicos o los antihistamínicos.

• Prohibición del uso de sedantes que agraven la obstrucción.

• Control de una posible depresión (se conocen antidepresivos efectivos).

• Mantenimiento de fosas nasales despejadas (vasoconstrictores nasales en dosis moderadas).

• Ejercicio físico controlado y progresivo. El cansancio causado por ejercicios físicos mal adaptados a la situación puede empeorar la situación.

• Dormir en decúbito lateral (posición lateral). Evite dormir en posición supina horizontal (boca arriba), elevando ligeramente la cabecera. La postura supina (vientre arriba) facilita la caída de la lengua contra la pared posterior de la orofaringe por acción de la gravedad.

• Cose bolsillos en la mitad de la espalda de la chaqueta de tu pijama o de cualquier camiseta interior y coloca dentro dos o tres pelotas de tenis para evitar que te des la vuelta.

 

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TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS

 

Uso de dispositivos intraorales

 

Son de dos tipos. Algunos están destinados a avanzar en el idioma y rara vez se usan. Las otras son “férulas oclusales” de acrílico para reposicionamiento mandibular, realizadas bajo la guía de un odontólogo. Se colocan a la hora de acostarse para hacer avanzar con fuerza la mandíbula. Este movimiento hacia adelante está limitado por las articulaciones temporomandibulares.

 

Estas placas acrílicas provocan inicialmente salivación excesiva y posteriormente, tras la adaptación biológica, sequedad de boca. Los pacientes se quejan de incomodidad, desajuste del dispositivo durante la noche, dificultad para retener el dispositivo en la boca y tensión dolorosa en las articulaciones temporomandibulares. Las personas con enfermedad periodontal severa, que tienen pocos dientes o usan dentaduras postizas extensas, especialmente dentaduras postizas o dentaduras removibles, particularmente aquellos que usan dentaduras inferiores removibles, pueden tener dificultad o ser completamente imposible para retener el aparato en la boca.

 

Estos dispositivos se utilizan en pacientes con ronquido simple y SAOS moderado. Su eficacia es muy cuestionada. La falta de estandarización de los diferentes aparatos de retención dental y lingual y la falta de control polisomnográfico pre y postratamiento dificultan la interpretación de los resultados.

 

El uso de Dispositivos de Presión Positiva (CPAP) - Nasal

 

Son ventiladores (inyectores) de aire comprimido (inyectores) autoajustables, autoajustables, de presión positiva continua en algunos modelos, que mejoran la oxigenación pulmonar aumentando la presión intraluminal, reduciendo el colapso de las vías aéreas superiores.

 

El paciente duerme con la mascarilla de conexión colocada sobre la nariz y el aire es impulsado por el compresor a través de las fosas nasales a una determinada presión. Esta presión actúa como un dilatador neumático abriendo pasivamente la vía aérea para evitar episodios obstructivos.

 

Normalmente, la presión de la vía aérea varía entre 7 y 15 cmH2O y la presión de ajuste del dispositivo, necesaria para cada paciente, se determina cuando se realiza la polisomnografía.

 

Otro modelo de dispositivo es el BIPAP ("presión positiva en la vía aérea binivel") que adapta un nivel diferente de presión positiva en inspiración y espiración, y el Auto-CPAP que ajusta automáticamente el nivel de presión durante el sueño.

 

Estos dispositivos están indicados para pacientes con SAOS de moderado a grave, tratamientos fallidos o pacientes con contraindicaciones quirúrgicas debido a otras condiciones médicas.

 

La prescripción de CPAP (abreviatura de «presión positiva continua en las vías respiratorias») presupone un estudio poligráfico del sueño previo y la ausencia de obstáculos intranasales a la progresión del aire forzado.

 

Actualmente forman parte de la rutina de tratamiento de la apnea. Su uso mejora en gran medida, a corto plazo, los síntomas de los pacientes proporcionando un sueño reparador y continuo, por lo que muchos pacientes dependen del dispositivo. Sin embargo, a largo plazo, su efectividad baja al 70%.

 

Son dispositivos caros, a veces ruidosos y a menudo difíciles de adaptar que provocan cambios en la mucosa nasofaríngea (sequedad y epistaxis), lo que lleva a una tasa de adherencia a largo plazo del 65% al 75% de los pacientes.

 

CIRUGÍA

 

La mayoría de los procedimientos quirúrgicos tienen como objetivo principal mitigar o erradicar los ronquidos, pero no eliminan la apnea.

 

Solo se debe recurrir a la cirugía después de que se hayan agotado todos los recursos de tratamiento clínico para la situación.

 

Tras la euforia inicial, actualmente existe mucha aprensión en cuanto a la eficacia de los tratamientos quirúrgicos en el área ORL, que son años suficientes para que se evalúen los resultados de los métodos empleados. En la actualidad, la cirugía otorrinolaringológica proporciona poca o ninguna mejora con respecto a la apnea.

 

Aunque se utilizan varios procedimientos con el objetivo de aumentar el diámetro interno de la vía aérea, ninguno es completamente efectivo y libre de riesgos. A menudo, las técnicas quirúrgicas combinadas son necesarias, en uno o más tiempos quirúrgicos, ya que la mayoría de los pacientes tienen obstrucción en más de una región.

 

En promedio, solo el 5% de los pacientes adultos con ronquidos simples están indicados para cirugía.

 

Las intervenciones más comunes incluyen la extirpación de adenoides y amígdalas, pólipos nasales, cornetes hipertrofiados y corrección de deformidades del tabique. Los pacientes jóvenes se benefician más de estos procedimientos quirúrgicos que los pacientes mayores.

 

Sin embargo, al considerar las conductas clínicas y quirúrgicas que se practican en la actualidad, podemos ver cuánto queda aún por revelar, para llegar a métodos de tratamiento con resultados verdaderamente efectivos a mediano y largo plazo.

 

Siempre que exista indicación de un procedimiento quirúrgico, se debe realizar previamente un estudio poligráfico del sueño. El objetivo de esto es detectar una posible apnea, antes de que la cirugía haga desaparecer el principal síntoma “marcador” del SAOS, que es el ronquido.

 

La cirugía elegida depende de la edad del paciente, el sitio anatómico y el grado de obstrucción de las vías respiratorias.

 

En la mayoría de los pacientes con SAOS encontramos hipertrofia de la úvula (campana) y de las amígdalas, un aumento relativo del volumen de la lengua y un engrosamiento de las paredes faríngeas por depósito de grasa.

 

La vibración traumatizante de las estructuras faríngeas, que provoca el ronquido, provoca edema en estas mismas zonas, favoreciendo la obstrucción.

 

La obstrucción nasal, por sí misma, puede contribuir a la aparición de apneas al favorecer el colapso faríngeo durante la inspiración (efecto Venturi).

 

Una mandíbula retrasada desde la base del cráneo también disminuirá el espacio de aire disponible, favoreciendo el colapso.

 

Existen diferentes tratamientos para los ronquidos y todos son variados y controvertidos. De todos los procedimientos disponibles, ninguno es ampliamente aceptado como el mejor.

 

“Roncar” es una técnica no quirúrgica, bajo anestesia local tópica, con el paciente en posición sentada, que utiliza un producto esclerosante, utilizado en el tratamiento de varices, inyectado directamente en la submucosa del paladar blando para inducir inflamación y cicatrización. fibrosis, etc., endureciendo y reduciendo así la vibración de las estructuras responsables del ronquido, con un cuestionable éxito inicial del 92% en eliminar o reducir el ronquido a las 6 semanas y manteniendo la mejoría durante unos 20 meses.

 

El aumento de volumen palatino, luego de la infiltración, potencia el ronquido, el cual empeorará por 5 a 10 días, período durante el cual pueden presentarse alteraciones de la voz y dificultad para tragar, y como complicaciones, sangrado, reacción al esclerosante, ulceración e insensibilidad de los el paladar. .

 

Sin embargo, la mayoría de las técnicas implican métodos quirúrgicos de incisión del paladar blando y, a veces, de las amígdalas, ya sea utilizando instrumentos quirúrgicos convencionales, láser o diatermia eléctrica. Todos estos procesos son razonablemente dolorosos y se sabe que su efectividad a largo plazo cae del 75-100% al 45-75%. No es una cura para los ronquidos, sino un control temporal de los ronquidos.

 

cirugía ORL

 

• Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)

 

La primera intervención quirúrgica desarrollada para el síndrome fue la uvulopalatofaringoplastia (UPFP), también conocida como uvulopalatoplastia, introducida por Ikematsu en Japón en 1964 y sistematizada por Fujita en EE. considerando como criterio de mejora la reducción del 50% del número de apneas e hipopneas.

 

La uvulopalatofaringoplastia, realizada bajo anestesia general, tiene como objetivo aumentar el diámetro faríngeo, y está indicada cuando existe exceso de tejido blando redundante en paladar, úvula, pilares anteriores, y puede asociarse a la escisión de las amígdalas palatinas cuando están hipertrofiadas.

 

El resultado depende de la edad, sexo, peso del individuo, características de los episodios de ronquido y apnea, apariencia faríngea -hipertrofia adenoamigdalina, úvula alargada, paladar flácido y deprimido, pliegues faríngeos redundantes en la pared posterior, tumefacciones o quistes y epiglotis de gran dimensiones.

 

El pronóstico también depende de los resultados de la evaluación mediante la escala de Epworth y Stanford, la maniobra de Muller, que consiste en visualizar la simulación del ronquido en orofaringe e hipofaringe a través del nasofibroscopio flexible y que brinda información sobre la dinámica y la localización de la obstrucción , y del resultado de la polisomnografía.

 

A veces se requiere más de un tiempo quirúrgico, ya que es difícil especificar cuánto tejido redundante eliminar para obtener un buen resultado.

 

Las mejores indicaciones para esta operación son los pacientes con obstrucción retropalatina. De todos modos, todos ellos presentan siempre alguna mejoría, siendo factores de mejor pronóstico la existencia simultánea de hipertrofia adenoamigdalina o anomalía obstructiva intranasal con indicación quirúrgica.

 

Se observa peor pronóstico cuando existe obesidad, ronquido y SAOS antiguo, obstrucción hipofaríngea y enfermedades neuromusculares concomitantes.

 

Se deben utilizar técnicas complementarias cuando sea necesario corregir lesiones que ocupan espacio en la vía aérea superior, como septoplastia, turbinectomía, turbinoplastia, adenoidectomía, amigdalectomía, escisión de quistes faríngeos y epiglotectomía parcial.

 

La eficacia del resultado quirúrgico se evalúa mediante polisomnografía, que se realiza antes y después de la intervención. Parece que la operación UPFP puede, a la larga, perder los buenos resultados iniciales.

 

Como complicación postoperatoria puede presentarse sangrado, dehiscencia e infección de la sutura, regurgitación nasal, insuficiencia velofaríngea temporal o permanente, voz nasal o cambio de voz, estenosis nasofaríngea y sensación de cuerpo extraño en la garganta.

 

Una resección limitada de la base de la lengua puede asociarse con una uvulopalatofaringoplastía (uvulopalatofaringoglosoplastia).

 

• Glosectomía mediana con láser

 

La resección parcial de la mitad posterior de la lengua, desde su porción medial, crea un espacio aéreo retrolingual más amplio.

 

Este procedimiento se usa a menudo con el complemento UPFP en la segunda mitad.

 

Las complicaciones postoperatorias incluyen sangrado del lecho quirúrgico, odinofagia y disfagia con mejoría progresiva en 2-3 semanas.

 

• Uvulopalatoplastia Láser (LAUP)

 

Este procedimiento, utilizado en adultos mayores de 16 años, fue descrito por Kamami en Francia, en 1990, e indicado para el alivio de los ronquidos simples. La uvulopalatoplastia con láser COB2B es una técnica muy utilizada porque se realiza bajo anestesia local, de forma ambulatoria, con el paciente sentado en un sillón de exploración, lo que permite repetir el procedimiento.

 

El láser, que puede alcanzar una temperatura de 900º PC, produce vaporización del agua tisular por su acción térmica, destrucción de células, desnaturalización de proteínas y coagulación de vasos de hasta 0,5 mm de diámetro, con el mínimo sangrado operatorio.

 

En este tipo de procedimiento se realiza una incisión vertical a cada lado de la úvula y dos incisiones horizontales uniendo las verticales. Se extirpa la úvula y se vaporiza una tira de tejido del paladar blando adyacente. Las amígdalas y los tejidos de las paredes laterales de la faringe no se eliminan.

 

El proceso de cicatrización endurece y retrae gradualmente el área vaporizada, dándole la apariencia de una “cortina de teatro”. Este efecto, además de aumentar el espacio de aire, evita la vibración que provoca los ronquidos.

 

Los pacientes con apneas moderadas o severas y alteraciones de origen central no se benefician del procedimiento.

 

Cada sesión tiene una duración aproximada de 30 minutos. Es posible que se requieran de tres a cinco sesiones de tratamiento espaciadas entre cuatro y seis semanas, según la gravedad de los ronquidos.

 

La reducción de los ronquidos suele ser inmediata, siendo la mejoría muy marcada a partir de la segunda sesión. En el 85% de los pacientes se erradica el ronquido y en los demás se reduce su intensidad.

 

Las sesiones provocan un leve dolor de garganta durante unos 10 días, pero no afectan la capacidad para hablar, comer o reanudar el trabajo. Puede ocurrir un cambio temporal en el timbre de la voz.

 

• Uvulopalatoplastia por radiofrecuencia (RAUP)

 

La uvulopalatoplastia asistida por radiofrecuencia (RAUP) es similar a la uvulopalatoplastia asistida por láser (LAUP). En ese caso, el dispositivo utiliza la radiofrecuencia como fuente de energía.

 

Este procedimiento se denomina de alguna manera somnoplastia.

 

Los resultados son comparables a los de LAUP.

 

• Traqueotomía

 

La Utraqueotomía definitiva es el único procedimiento otorrinolaringológico que garantiza un resultado positivo permanente, generando, sin embargo, problemas sociales, psicológicos y físicos, y sólo está indicado en casos extremos, de riesgo vital, asociados a enfermedad cardiovascular grave.

 

Se practica quirúrgicamente un orificio en la tráquea cervical a través del cual se pasa una cánula adecuada. Este se cierra mientras el paciente permanece despierto, permitiéndole respirar y hablar con normalidad. Es abierto para dormir, permitiendo que el aire entre directamente a los pulmones, evitando la zona de obstrucción.

 

Cirugía Maxilofacial

 

El hallazgo de fracaso a corto plazo de la mayoría de los procedimientos quirúrgicos destinados a tratar la apnea obstructiva del sueño llevó a la valorización de los procedimientos quirúrgicos que tienen como objetivo aumentar el espacio retro y supralingual de la vía aérea superior mediante la redefinición de la posición espacial de los maxilares y la modificación del tono muscular perioral .

 

La existencia de una deficiencia en el crecimiento de los maxilares no siempre implica una anomalía aparente.

 

Las anomalías relacionadas con la apnea obstructiva del sueño son aquellas en las que existe un desarrollo deficiente de los huesos de la cara, con posicionamiento hacia atrás de la mandíbula, el maxilar o el mentón (las 3 unidades quirúrgicas de la cara) en relación con la base del cráneo, lo que es la estructura que sirve de referencia posicional porque es inalterable (excepto en anomalías craneofaciales).

 

El retroceso mandibular o mentoniano, a menudo confundido entre sí, es la anomalía más frecuentemente identificada como contribuyente a la génesis de la apnea del sueño.

 

Sin embargo, el hecho de que la mandíbula esté adelantada con respecto al maxilar (la llamada relación de clase III esquelética) no significa que la mandíbula esté realmente en una posición adelantada con respecto a la referencia craneal. Incluso se puede retrasar. Sin embargo, el retroceso maxilar rara vez se relaciona con el SAOS, lo que revela que el diagnóstico debe ser formulado por especialistas en este campo.

 

Suelen darse situaciones de apnea severa en las que, a pesar de estar el maxilar y la mandíbula en una posición normal, es necesario recurrir a su avance simultáneo de ambos.

 

Actualmente, siempre que sea necesario recurrir a la cirugía maxilar para tratar el SAOS, el procedimiento debe ser bimaxilar, independientemente de que la evaluación clínica y cefalométrica revele que uno de ellos se encuentra en una posición considerada normal.

 

De esta forma, se pretende reposicionar las estructuras óseas basales y romper las adaptaciones miofuncionales inherentes a las discrepancias existentes, aumentando el espacio aéreo posterior y favoreciendo una nueva readaptación neuromuscular.

 

El avance maxilar altera la posición y la dinámica de los músculos que se relacionan con él.

 

El cambio de posición de la mandíbula y el mentón, a menudo simultáneamente, también modifica la tensión y la dirección de las estructuras que se relacionan con estas estructuras, a saber, la piel y el tejido subcutáneo y los músculos que se insertan en ellos, provocando un cambio en la posición de el hueso, el hueso hioides y la lengua, en reposo, al tragar y en la articulación de las palabras.

 

Estos cambios en los tejidos blandos tienden a estabilizarse en un período de 4 a 6 meses, según el tipo de cirugía realizada, más o menos completa.

 

La cirugía aislada de avance del mentón es aquella en la que, aparentemente, se producen mayores cambios musculares y, paradójicamente, la que peores resultados obtiene, como consecuencia de la readaptación tisular postoperatoria.

 

• técnicas aisladas

 

Osteoplastia de ventana mentoniana anterior (OMA)  e Osteotomía mentoniana anterior con avance del hioides (OMAH)

 

Para las obstrucciones a nivel de la hipofaringe se utilizan técnicas de avance de la base de la lengua, a través de la osteotomía de ventana mentoniana con avance del músculo geniogloso y miotomía del hioides con hioides-tiropexia (suspensión del hueso hioides).

 

Se realiza una osteotomía transfixiva bicortical de forma rectangular en la sínfisis mentoniana, en la periferia de las apófisis geni. El colgajo musculoesquelético, así producido, se separa y avanza para solapar la cortical interna con la cortical externa de la ventana. Esta técnica permite el avance de la base de la lengua estirando los músculos que se insertan en las apófisis de los genios.

 

La cirugía descrita anteriormente puede asociarse con miotomía con avance del hueso hioides. El hioides puede estabilizarse en dirección anterosuperior, tirando hacia el mentón, o en dirección anteroinferior, fijándose frente al cartílago tiroides. Ambas técnicas quirúrgicas no alteran la oclusión dentaria de los pacientes.

 

Estos procedimientos, junto con la UPFP, constituyen la fase 1 del protocolo quirúrgico del Centro de Trastornos del Sueño de la Universidad de Stanford en Estados Unidos. En un principio los resultados fueron muy alentadores, con una mejora de alrededor del 77% tras finalizar la primera fase, pero a medio plazo fracasaron.

 

Así, si el resultado obtenido en esta fase I no es gratificante, se indica la fase II, que consiste en un avance maxilar y mandibular con una mejora de alrededor del 90% al completar la segunda fase y con un mantenimiento de los resultados por encima del 70% al final. de 5 años.

 

• Ttécnicas asociadas

 

Avance Maxilo-Mandibular (MMO)

 

Estos procedimientos son muy complejos y sofisticados, requiriendo una alta diferenciación y entrenamiento para realizarlos. Son un campo donde se cometen muchos errores de evaluación diagnóstica y se provoca iatrogenia, inherente a estrategias mal elegidas y cirugía mal realizada. Es preocupante pensar que las secuelas quirúrgicas pueden superponerse a los problemas preexistentes que motivaron la cirugía.  

 

Hablamos de intervenciones que, “en las mejores manos”, requieren de 2 a 3 horas de ejecución, bajo anestesia general, con 1 a 2 días de hospitalización y ausencia laboral de 2 semanas.

 

En una misma intervención se avanza el maxilar superior y la mandíbula, con el fin de mejorar la vía aérea y mantener o mejorar la estética facial y la oclusión dentaria.

 

En el maxilar, el avance se logra separando el maxilar de las estructuras nasosinusales y la base del cráneo mediante una osteotomía tipo LeFort I. Esta separación permite reponer tridimensionalmente el maxilar según las necesidades previamente planificadas.

 

La mandíbula se avanza realizando osteotomías sagitales de las ramas ascendentes (versiones modernas).

La porción posterior del cuerpo, el ángulo y parte de la rama ascendente de la mandíbula, al separarlos sagitalmente, permiten mantener el contacto óseo, favoreciendo la futura restauración ósea del área operada, descartando la necesidad de injertos óseos.

 

La osteoplastia mandibular proporciona una anteriorización más acentuada de la base de la lengua que la técnica de la ventana del mentón.

 

Si el paciente necesita combinar estos procedimientos con la uvulopalatofaringoplastia previa, debe esperar al menos de 6 a 8 semanas para permitir que el paladar se retraiga.

 

Una reducción del 50% en el índice de apnea/hipopnea se considera una mejora.

 

Es conocido el estudio realizado por Riley et al en un grupo de  306 pacientes con SAOS en etapas tratados en dos tiempos.

 

En la primera intervención quirúrgica, los pacientes Tipo I fueron tratados con UPFP. Tipo II con UPFP y OMAH. Tipo III con OMAH.

 

En el período de 6 meses posteriores a la cirugía se realizó polisomnografía para evaluar el resultado quirúrgico, utilizando el valor del IAH (menor a 20 o reducción de al menos el 50% del valor preoperatorio) y el valor mínimo de desaturación de oxígeno.

 

Después de UPFP, el 20% de los pacientes con SAOS tipo I no tuvieron un resultado satisfactorio. Los pacientes tipo II tratados con UPFP y OMAH tuvieron un 42,9 % de fracaso del tratamiento. Los pacientes tipo III tratados con OMAH tuvieron resultados insatisfactorios en el 33,3% de los casos.

 

En la segunda intervención quirúrgica, a todos estos pacientes con resultados insatisfactorios se les realizó un avance maxilomandibular (MMO) y, 9 meses después de la cirugía, se les realizó una nueva polisomnografía. Después de esta segunda etapa de tratamiento, el 98,8% de los pacientes tuvieron éxito en la cirugía.

 

Pregúntese:

 

- ¿Duermo bien?

- ¿Ronquidos?

- ¿Me despierto de repente con sensación de ahogo o ahogo?

- ¿Me levanto seguido para orinar?

- ¿Tengo problemas sexuales?

- ¿Me despierto con la boca seca?

- ¿Y dolor de cabeza?

- ¿Y sensación de cansancio?

- ¿Recibo quejas por ruidos de mi cónyuge?

- ¿A mi cónyuge le preocupa que deje de respirar mientras duermo?

- ¿También te quejas de mi agitación nocturna?

- ¿Y mi mal humor al despertar?

- ¿Y mi falta de concentración al conducir en nuestro coche?

- ¿Mi cónyuge duerme en una habitación separada?

- ¿Me duermo en cualquier lugar y bajo cualquier circunstancia?

- En el trabajo dicen que me duermo?

- ¿Siento irritación permanente?

- ¿Estoy gordo?

- ¿Cuánto por la noche?

- ¿Bebo y fumo antes de acostarme?

- ¿Tomo pastillas para dormir?

- ¿Me he convertido en una "broma" para los amigos?

- ¿En los viajes no puedo dormir con amigos?

 

Entonces, piensa si necesitarás ayuda especializada…

 

De lo contrario, tu vida futura irá perdiendo progresivamente, a menudo sin que te des cuenta, la calidad que una vez tuvo.

 

Lo que no debes olvidar sobre la apnea del sueño

 

Provoca trastornos metabólicos que pueden causar la muerte.

Afecta a hombres y mujeres.

Empeora con la edad.

Peor con el aumento de peso.

Peor con el consumo de alcohol, tabaco y “medicamentos para dormir”.

Provoca somnolencia y sensación de cansancio durante el día.

Provoca irritabilidad y mal humor.

Aumenta el riesgo de accidentes de tráfico.

Se puede tratar.