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Aunque ninguna cara es perfectamente simétrica, solo se considera asimétrica cuando hay a desarmonía perceptible entre las características de un rasgo facial dado y su contraparte situada en el lado opuesto, en los ejes vertical y horizontal.

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Las asimetrías mandibulares pueden ser el resultado de anomalías en el crecimiento y desarrollo de la cara, traumatismos y procesos patológicos que pueden ser primarios (ameloblastomas, quistes, etc.), en los que la localización anatómica del proceso y la asimetría son idénticas, o secundarios. (hiperplasia o hipoplasia condilar, osteocondromas, etc.), cuando elLa ubicación anatómica del proceso patológico y la asimetría son distintas.

 

Cuanto más temprana sea la edad del proceso patológico que induce la asimetría, mayores serán las repercusiones en la posición, forma y volumen de las estructuras esqueléticas, dentales y de tejidos blandos.

     

Las situaciones clínicas que involucran asimetría mandibular o maxilomandibular son comúnmente consideradas como las más complejas en las etapas de diagnóstico, planificación y terapéutica, ya sea ortodóncica o quirúrgica.

 

Es necesario reconocer la existencia de la desarmonía, mapear su ubicación y magnitud, sabiendo interpretar el aporte de las estructuras dentoesqueléticas y los revestimientos de tejidos blandos en la forma de manifestación y aparición de la asimetría.

 

Como en todos los casos, el diagnóstico clínico dependerá de la capacidad de identificar el mayor número de problemas. En la fase inicial, no importa cuántos milímetros tenga una determinada desviación o la magnitud de la anomalía de forma. Es importante identificar y registrar las áreas que requieren corrección. La filosofía de trabajo es identificar anomalías para tratarlas. Porque lo que no se detecta no se va a tratar porque no existe como problema.

 

El abordaje de las asimetrías implica una evaluación amplia, que incluye la historia clínica, el examen clínico y fotográfico, la exploración radiológica, concretamente mediante TAC 3D, la cefalometría radiológica y los estudios de crecimiento.

 

Diagnóstico Clínico – Examen Facial

 

La evaluación clínica de la cara asimétrica es similar a la de otras deformidades dentofaciales. Sin embargo, implica una serie de detalles importantes cuya descripción es el objetivo de este trabajo. En particular, el reconocimiento y confirmación, durante el examen, de la presencia de:

 

• asimetría mandibular

• Repercusión de la asimetría esquelética en los tejidos blandos

• Desviación de la línea media superior

• Discrepancias verticales de mandíbula

• desviación mental

• Discrepancias en la forma y volumen del cuerpo y del miembro ascendente 

 

asimetría mandibular

 

El primer paso en el examen clínico de la cara es detectar la presencia de asimetría mandibular. Es muy importante tener en cuenta la posición de la mandíbula en el momento de la observación. Teóricamente, la verificación de la posible desviación de la mandíbula sólo se puede realizar en el momento del contacto del primer diente en céntrica, para prevenir una posible desviación por interferencia. Se acepta, en la práctica, que la decisión se toma en el momento en que las arcadas contactan ligeramente.

 

La constatación de la existencia de asimetría esquelética mandibular debe conducir inmediatamente a la indicación de tratamiento combinado ortodóncico-quirúrgico. La terapia de ortodoncia por sí sola puede camuflar el problema, pero obviamente nunca puede corregir la asimetría facial.

 

Si existe una divergencia transversal de las bases óseas, se logra el camuflaje ortodóncico a expensas de las inclinaciones transversales de los dientes de las dos arcadas.

 

La técnica del arco recto, basada en la aplicación de brackets con información previa de inclinaciones y torques, es hoy la más utilizada en el mundo. En situaciones de asimetría mandibular “leve”, en las que las compensaciones dentarias transversales son casi imperceptibles, es común que durante el transcurso del tratamiento aislado, los dientes comiencen a tener una posición más correcta en la arcada, inducidos por la “información” de los brackets y, por tanto, al descompensar las inclinaciones dentarias, la asimetría se hace más evidente e imposible de corregir sólo con ortodoncia.

 

La observación comienza con el paciente de pie, frente al médico, mirándolo a los ojos. El médico guía la posición de la cabeza del paciente, para evitar desviaciones rotatorias o inclinaciones, e imagina una línea media facial. Este propósito no siempre es fácil porque es común la presencia de una distopía orbitaria moderada y desviación nasal asociada.

 

Repercusión de la asimetría esquelética en los tejidos blandos

 

En la mayoría de las asimetrías mandibulares, un lado de la cara siempre está más estirado que el otro, hecho que no siempre se tiene en cuenta. Esta diferente tensión de estiramiento de los tejidos blandos condiciona la proyección de los tejidos de la región genital, el posicionamiento de los labios y de las comisuras labiales, en particular el vértice del filtrum, los párpados inferiores y otros puntos de referencia comúnmente utilizados, y puede inducir errores de diagnóstico.

 

A menudo contrasta la flacidez de un lado con el estiramiento del lado opuesto. Cuanto más temprana sea la asimetría, mayor será el contraste futuro, debido a la diferente tensión y volumen de los tejidos blandos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La corrección ortognática permite colocar las distintas estructuras en la línea media facial y remodelar determinadas zonas, pero no soluciona esta diferencia de volumen tisular que puede comprometer el resultado final. El lado previamente estirado ahora es redundante y viceversa. La solución a estas situaciones puede pasar por la necesidad de un futuro “lifting” del lado redundante o “lipofilling” del lado con déficit de volumen.

 

Desviación de la línea media superior

 

En las asimetrías mandibulares es frecuente comprobar la existencia de una aparente desviación de la línea media superior en relación al vértice del filtrum labial. Sin embargo, esto puede ser debido a la tracción del filtrum del labio y las comisuras labiales, que, debido a que están desviados (los tejidos blandos son jalados hacia el lado de la desviación mandibular), engañan al observador.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Esta situación se corrige moviendo la mandíbula lateralmente, alineando el mentón con la línea media interincisiva superior (LMIS). Si el mentón óseo también está muy desviado, se debe buscar la posición del mentón en la que las fuerzas laterales de tracción de los tejidos blandos estén más equilibradas.

 

Después de esta maniobra, tendrá una visión diferente, con una percepción más realista del posicionamiento de la línea media superior.

 

En un maxilar superior tridimensionalmente bien posicionado, todas las desviaciones de la línea media interdental superior tienen origen dentario y por lo tanto requieren una corrección ortodóncica previa.

 

Discrepancias verticales de mandíbula

 

Cuanto mayor sea la asimetría mandibular, mayores repercusiones se encontrarán en la posición del maxilar superior. Por tanto, la historia clínica puede sugerir si las repercusiones posicionales en la mandíbula serán más o menos evidentes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En el maxilar superior, se debe verificar si la exposición dentaria y gingival es asimétrica y si el plano oclusal es más alto en un lado que en el otro.

 

Después de la observación frontal inicial, se coloca al paciente en decúbito supino. En esta posición podemos tener una mejor perspectiva axial de la discrepancia maxilar vertical.

 

El LMIS puede estar desviado de la línea media facial (FML) y puede haber o no una desviación intraarco. La confirmación de la existencia de desviación y el control del tratamiento de ortodoncia se realiza en los modelos de yeso. Intentar hacerlo mediante la observación directa de las arcadas o mediante radiografías frontales es un error común y fuente de errores de análisis.

 

desviación mental

 

Si existe alguna duda sobre la existencia de asimetría, se debe colocar al paciente en decúbito supino y realizar una observación axial. La observación axial superior, del lado de la cabeza del paciente, evidenciará la asimetría del frontal, nariz, órbitas, labio superior y mentón. La observación axial inferior, del lado de los pies del paciente, confirma algunos datos de la observación anterior y, sobre todo, da acceso visual al contorno inferior de la región mandibular.

 

En una asimetría mandibular primaria, no siempre hay una desviación del mentón. En la secundaria, siempre hay.

 

En el diagnóstico clínico habrá que especificar si la corrección quirúrgica de la posición de la arcada inferior corregirá también esta desviación o si además de estar desviado el mentón también es asimétrico, lo que dictará la necesidad de una mentoplastia con osteotomías. .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El diagnóstico requiere casi siempre, además de la ortopantomografía, la confirmación mediante radiografía frontal, o mejor aún, TAC 3D.

 

Discrepancias en la forma y el volumen del cuerpo y la rama ascendente

 

Las asimetrías mandibulares, en particular las derivadas de anomalías del crecimiento, pueden manifestarse como cambios en la posición de la mandíbula en relación con el eje facial, pero también como anomalías en la forma del cóndilo, la rama, el cuerpo o el mentón.

 

Por ejemplo, los originados por hipertrofia-hiperplasia del cóndilo, además de la desviación del eje mandibular, suelen presentar una asimetría en la forma del cuerpo y de la rama, siendo el lado de la hipertrofia convexo y el opuesto plano o cóncavo. . En las hipoplasias condilares ocurre lo contrario.

 

Nos referimos al problema de la forma porque, en muchas situaciones de asimetría, podremos corregir todos los cambios en la posición de los arcos, pero no podremos corregir aceptablemente la asimetría de la forma del cuerpo y rama de la mandíbula, teniendo que recurrir a la colocación de implantes faciales en estas localizaciones.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Otra situación compleja es la existencia asociada de hemihipertrofia del cuerpo mandibular. En estas condiciones, la basal de la zona hipertrofiada debe reducirse en altura, generando muchas veces la necesidad de lateralización del nervio dentario inferior. La alternativa de colocar una prótesis implantada en la base del lado sano es casi siempre bastante antiestética.

 

Conclusión:Para realizar un diagnóstico adecuado de las asimetrías maxilares con posibilidades reducidas de error, se debe realizar un análisis facial exhaustivo del paciente.

En caso contrario, y por la influencia de diversos tipos de interferencias que sólo el examen directo del paciente puede obviar, se concluye que la falta de criterios de análisis bien establecidos, incrementa fatalmente el nivel de error y por tanto de fracaso terapéutico.